试管婴儿不只看时机 子宮內膜益菌助好孕

颠覆过往宫腔内无菌的既定印象，子宫内其实也有益菌与坏菌。叁代试管婴儿不只看胚胎染色体、植入时机点，子宫内膜菌相也是好孕关键。

子宫是孕育生命的摇篮，过去我们总认为子宫内应该是无菌状态，但其实子宫内膜就如同肠道、皮肤一样，也是富含常在菌丛。2019年生殖医学年会丹麦的学者分享了目前女性生殖道常在菌丛(Reproductive Microbiome)的研究，阴道菌丛被视为子宫腔菌丛的主要来源，其中以乳酸桿菌(Lactobacillus)占最大宗，其他非乳酸菌属如 Atopobium 、 Gardnerella 、 Streptococcus 占比则不到10%，而阴道菌相的改变，例如： Gardnerella vaginalis 、 Atopobium vaginae 、 Mobiluncus curtisii 、 Mycoplasma hominis 过度增生，则会破坏以乳酸桿菌为主的菌相平衡，这些厌氧细菌(anaerobic bacteria)、非乳酸桿菌属入侵就容易导致阴道细菌炎，但关于子宫内膜菌相目前仍了解甚少。

根据2016年 Moreno 团队的研究工作，以NGS定序平台分析阴道冲洗液(Vaginal Aspirates;VA)和内膜冲洗液(Endometrial Fluid;EF)的菌相，并依照乳酸菌含量是否>90%，可分为富含乳酸菌族群(Lactobacillus dominated-microbiota，LD)、乳酸菌较低族群(non- Lactobacillus dominated-microbiota，NLD)，他们发现活产(Live Birth;LB)、流产(Miscarriage;MISC)、无怀孕(Nonpregnancy;NP)族群的内膜菌相明显不同，活产组个案大都为LD族群，NLD族群大都分布在流产、无怀孕组(如下图);另外，LD族群的怀孕率、着床率、活产率都相较NLD族群来的高(见下方表格)，显示>90%乳酸菌的内膜菌相才是最适合孕育胚胎宝宝的环境。而以 Gardnerella vaginalis 为主的内膜菌相则明显会有较差的预后。

此外，即使是同一个人，其子宫内膜与阴道常在菌丛并不会完全一致，大多数人内膜与阴道菌丛都以乳酸菌为主(如下图)，但若内膜与阴道菌相不一致时，就可能伴随着子宫内膜炎、阴道炎发生。值得一提的是，贺尔蒙的起伏变化(LH surge+2天→LH surge+7天)不会剧烈地改变内膜菌相，显示在黄体期间服用贺尔蒙药物，并不会影响以乳酸菌为主的内膜菌相，所以试管婴儿疗程中的想孕妇女们无需太担心贺尔蒙变化所造成的影响。

目前第叁代试管婴儿已大幅地改善怀孕率至5-6成，靠的就是PGS挑选出染色体正常的好胚胎。近年来的研究也指出子宫内膜有所谓胚胎最佳着床窗期(window of implantation)，光是植入好胚胎是不够的，若不在对的时间点植入胚胎，仍难以一试就成。送子鸟在2017年引进了ERA技术，希望藉由子宫内膜接受度分析(ERA)抓準植入时机点，才不会浪费得来不易的好胚胎。

虽然PGS搭配ERA(叁代试管婴儿普拉斯)能帮助近8成的想孕夫妻怀孕，但仍有近2成的夫妻面临失败、流产，甚至是反覆性流产经歷，就有研究指出子宫发炎也会影响后续怀孕、活产等预后，但不幸的是，大多数子宫发炎都是无症状或是无法确诊，而传统子宫颈细菌培养也无法确切反映出子宫腔内真实情况。

传统子宫颈细菌培养缺点如下：

採样位置并非子宫内膜

内膜菌丛含量相较阴道外生殖道菌丛偏低，更难以培养内膜菌相。

有些坏菌、厌氧菌难以进行体外培养跟鑑定，导致报告结果为正常，仍无法百分百确定宫腔内是否无坏菌。

所幸的是，利用EMMA&ALICE(子宫内膜菌相分析)的NGS定序平台直接分析子宫内膜检体，就能灵敏且精準地分析子宫内膜菌相分布，若发现坏菌且乳酸菌含量偏少，就能在植入胚胎前投予抗生素治疗，治疗后并长期补充乳酸菌，让子宫内膜处在适合胚胎着床的微环境。子宫内膜不只看植入时机点，更讲求内在菌相平衡，内膜益菌或许就是您好孕的最后一哩路。